Uma paciente diagnosticada com Covid-19 ganhou na Justiça o direito de que seu tratamento contra a doença fosse integralmente custeado pelo plano de saúde durante a internação. Depois de ficar 20 dias na UTI (Unidade de Tratamento Intensivo) de um hospital em São Paulo, a mulher de 50 anos recebeu a cobrança de R$ 20 mil, referente ao medicamento Pentaglobin, utilizado durante o período em que ficou hospitalizada. O remédio contém elevadas concentrações de IgG, IgA e IgM, responsáveis pela defesa do organismo.

O convênio se negou a pagar o custo da medicação, que consta do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sob a justificativa de que o tratamento de Covid-19 não estava previsto na bula do remédio.

A advogada da paciente, Fernanda Glezer Szpiz, especialista em Direito à Saúde e Consumidor, do Rosenbaum Advogados, explica que, por ser uma doença nova, ainda nenhum medicamento tem na bula a indicação de uso em tratamento contra Covid-19. Para ela, portanto, esse argumento não poderia ser usado para que a medicação ficasse fora da cobertura.

“Os Tribunais vêm entendendo que cabe aos médicos responsáveis pelo paciente determinar o melhor tratamento e que, se for um medicamento devidamente registrado na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], como é o caso do medicamento em questão, não há motivos para que os planos de saúde neguem a sua cobertura”, diz a especialista.

A juíza de 1ª instância do Foro de Pinheiros, que concedeu a liminar em caráter de urgência e gerou a obrigação de fazer ao plano de saúde, entendeu que o medicamento era, de fato, parte do tratamento da paciente e, logo, deveria ser custeado pelo convênio.

“O uso de determinados medicamentos, haja vista suas características intrínsecas e a necessidade de uso conjunto com o tratamento médico indicado, o caracteriza como tratamento, não sendo, assim, simples medicação”, defendeu a magistrada em sua decisão. “Entendo, ainda, que o tratamento não é experimental, representando apenas o avanço da medicina no combate da doença. Ademais, o medicamento está no rol da ANS”, concluiu a juíza.

A advogada Fernanda Szpiz pontua que o direito à cobertura integral do tratamento para Covid-19 da paciente apenas se fez valer porque ela foi internada em um hospital da rede credenciada do plano de saúde.

“Caso ela tivesse ido para um hospital que não fosse da rede credenciada, ela não teria a cobertura de despesa hospitalar”, explica.

NA JUSTIÇA

O consumidor que se sente lesado pode recorrer à Justiça por meio de um advogado próprio constituído, como foi o caso da paciente mencionada, ou por outras vias, gratuitas.

Uma delas é o JEC (Juizado Especial Cível), tribunal criado para resolver causas de complexidade pequena, que são aquelas cujo valor é limitado a 40 salários mínimos. Nas causas de até 20 salários mínimos, não é obrigatória a assistência de advogado. Naquelas de valor superior, a assistência é obrigatória.

Independentemente do valor da causa, não há custas para entrar com a ação e o cidadão deve procurar o JEC mais perto da sua casa. Quem se enquadra nas limitações legais também pode procurar a Defensoria Pública. Nesse caso, a renda familiar deverá ser de até três salários mínimos por mês.

Carência do plano A advogada Fernanda Szpiz diz que outras questões relacionadas à cobertura de planos de saúde têm sido trazidas à tona com a pandemia de Covid-19. Uma delas é o prazo de carência do convênio, período que é previsto em contrato e no qual o usuário paga a mensalidade, mas ainda não tem determinadas coberturas.

“Já há decisões pacificadas de que o prazo para carência, em caso de emergência e urgência, é 24 horas”, explica. “Se uma pessoa, dentro desse período, precisa ser internada e tem a negativa para o procedimento, por exemplo, o plano precisa cobrir.”

A advogada diz que, caso o convênio continue a recusa em cobrir a internação de urgência ou emergência, o paciente pode recorrer à Justiça. Ela explica que, no entanto, por já haver o entendimento pacificado, muitos planos acabam fazendo acordos antes da disputa chegar ao Judiciário.